SX Consent Form Spanish FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO QUIRÚRGICOFecha Nombre del cliente First Last TelefonoEmail Dirección Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench PolynesiaGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGreenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiNorth KoreaSouth KoreaKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSaint MartinSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSudan, SouthSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.YemenZambiaZimbabwe Country Nombre de mascota*Años*Peso (lbs)*Raza*Color*Género*MujerHombreDesconocidoOrganizaciónPropiedadOPA CCCECSBKMAFOPAID #Procedimiento planificadoCosto estimado** NOTA: con cualquier procedimiento quirúrgico, recomendamos llevar a casa un “e-collar”. Esto ayudará en el proceso de curación al impedir que la mascota agite la incisión. SÍ Me gustaría un E-COLLAR ($ 20) - NO, ya tengo uno, o lo recibiré más adelante.E-Collar?*Sí ($20)No¿A qué hora comió su mascota por última vez? (10-12 horas sin comida permitida)*Enumere TODAS las inquietudes de salud pertinentes, previas o continuas (incluya las reacciones a medicamentos o vacunas anteriores, vómitos, diarrea, tos, estornudos, secreción nasal, in-appetence o pérdida de peso en el último mes):¿Su mascota toma algún medicamento (incluye medicamentos contra las pulgas y el parásito del corazón)?*SíNo¿Última vez recibido medicación?***Si hay pulgas presentes, se administrarán medicamentos contra las pulgas a costa del propietario. Descuentos disponibles si se compra la prevención/llevarse a casa. (Capstar (dura 24 horas) = $ 10, Advantage Multi (dura 30 días) = $ 20)Servicios opcionales solicitados (con costo adicional):Microchip ($25)Recorte de uñas ($5)Quitar el clavo completo ($25)Examen ($25)Prueba de gusano del corazón ($30)FELV/FIV Prueba Combo ($35)Vacunas ($17 - $25)Limpieza de oídos ($15)*** Requerimos prueba de vacuna contra la rabia para TODOS los gatos y perros. Si no se proporciona ninguna prueba, la vacuna se administrará por un costo adicional de $ 17.00.Quieres trabajo de laboratorio preoperatorio para mi mascota a un costo adicional de ($100)*SíNo* si la mascota es mayor de 8 años se requiere un análisis de sangre. Para la seguridad de su mascota senior, RAWC no realizará cirugía si se rechaza.Al firmar este documento, autorizo a la Clínica de Bienestar de Rayford Animal a realizar el procedimiento mencionado anteriormente. Entiendo que con cualquier cirugía existe el riesgo inherente de anestesia y complicaciones quirúrgicas que podrían ser fatales. No guardo Wellness Clinic Raimundo Animal responsable de ningún tipo de complicaciones imprevistas.*** NOTA: cada mascota debe estar en su propia caja, trampa o correa. Debido al espacio limitado de la perrera, todos los animales pequeños serán devueltos a su caja para su recuperación. Esto crea menos estrés para la mascota en un entorno familiar.Firma*Fecha de firma* EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.